日前，吉木萨尔县应急管理局发布《吉木萨尔县某制造有限公司“4·15”一般窒息事故调查报告》称，2025年4月15日2时20分许，吉木萨尔县某制造有限公司厂区内发生一起一般窒息事故，事故造成1人死亡，直接经济损失143万元。
事故发生地点位于某制造有限公司西南角熟料堆棚10#下料口。事故直接原因为，某租赁站员工俞某某违反某制造有限公司《堆棚安全操作规程》，在取料作业过程中未与取料设备保持安全距离，被熟料压埋窒息死亡，且某租赁站员工张某某3违反某制造有限公司《堆棚安全操作规程》，未确保堆棚内人员安全，直接打开10#下料口，是导致事故发生的直接原因。报告全文如下：
2025年4月15日2时20分许，吉木萨尔县某制造有限公司厂区内发生一起一般窒息事故，事故造成1人死亡，直接经济损失143万元。
根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关规定及县委、县人民政府主要领导的批示要求，2025年4月15日，我县成立了由县委常委、副县长为组长，副县长、县应急管理局党委书记、局长为副组长，北庭工业园区管委会，县公安局、应急管理局、商工局、人社局、总工会有关人员组成的某制造有限公司“4·15”事故调查组（以下简称“事故调查组”），事故调查邀请县纪委监委、县检察院参加。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、综合分析等，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。
一、事故基本情况
（一）事故发生单位及相关责任单位概况
1.某制造有限公司。统一社会信用代码：9165************67，法定代表人：张某某1，登记状态：在营（开业）企业，成立日期：2009年02月12日，注册资本：人民币叁亿伍仟万元整，企业类型：有限责任公司，营业期限：长期，住所：新疆昌吉州吉木萨尔县某园区6号，经营范围：水泥的生产和销售：销售：矿粉、水泥熟料；提供劳动服务。2022年5月17日，某制造有限公司任命张某某1为公司主要负责人。
2.某租赁站。统一社会信用代码：9165************9u，组织形式：个人经营，类型：个体工商户，注册日期：2015年6月26日，经营者：张某某2，经营场所：新疆昌吉州吉木萨尔县某物流园，经营范围：许可项目：道路货物运输（不含危险货物）。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）。一般项目：机械设备租赁：劳务服务（不含劳务派遣）；五金产品批发；劳动保护用品销售；运输设备租赁服务；土石方工程施工；非金属矿及制品销售；水泥制品销售；非金属废料和碎屑加工处理；固体废物治理。（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）
（二）合同签订情况
某制造有限公司（甲方）与某租赁站（乙方）于2025年3月15日签订《劳务外包合同》，合同约定的劳务工作内容是提供石灰石、原煤、石膏破碎及输送辅助，于2025年3月25日签订《安全生产管理协议》。
二、事故发生经过及应急救援情况
（一）事故现场基本情况
事故发生地点位于某制造有限公司西南角熟料堆棚10#下料口，下料口上宽下窄呈漏斗型，嵌入在熟料堆棚地下，料斗上口高于地面0.5米，长4米，宽3.6米，下口长2米，宽0.6米，料斗深2米，在下料口上方处设有一防止大件物料落下的钢筋栅栏，输送机皮带设置在地下廊道内，处在料斗下方，距地面约0.95米，廊道向东延伸，10#下料口棒调阀打开后，熟料经下料口落到输送机皮带运至熟料8#库。事发前，10#下料口上方有熟料，堆高约6米。
图1 事故现场示意图
图2 事故现场图片
（二）事故发生经过
4月14日20时55分许，张某某3、马某（某租赁站员工）在破碎站值班室进行交接班，交接班时7#下料口处于堵塞状态。接班后，张某某3到熟料廊道口7#下料口疏料未果。
21时5分许，张某某3关闭7#下料口，打开8#下料口，此时见到俞某某（某租赁站员工）在8#下料口处查看下料状态，由于俞某某未戴口罩，张某某3让其到廊道门口处。
21时40分许，张某某3在熟料大棚门口处遇到俞某某，两人一同进入熟料堆棚内，移走10#下料口处的一根钢丝绳，随后，张某某3前往熟料廊道检查下料情况，俞某某站在熟料大棚门口。
21时50分许，张某某3到达熟料廊道，因8#下料口堵塞，便关闭8#下料口打开9#下料口；约十分钟后，9#下料口堵塞，张某某3关闭9#下料口，打开10#下料口，观察10分钟左右，下料正常，随即走出廊道口，前往电力室。
22时45分，张某某4（某租赁站员工）给俞某某打电话未接通，22时50分张某某4给张某某3打电话，询问俞某某去向，张某某3回复，21时40分许与俞某某在熟料大棚门口分开后再未见到。随即张某某2、张某某4开始在熟料堆棚、廊道、石膏堆棚、石灰石堆棚、8#库顶、彩板房对面河道寻找俞某某，并多次给俞某某打电话，均未接通，也未找到俞某某。
23时16分至4月15日1时34分，李某某（某制造有限公司生产运营部副部长）、王某某1（某制造有限公司运营管理部部长）、王某某2（某制造有限公司生产调度）、柴某（某制造有限公司安全部部长）、刘某（某制造有限公司生产运营管理部部长）陆续接到现场员工报告，承包单位人员俞某某失联，并开展寻找。
2时许，柴某、李某某、张某某3、张某某5再次进入熟料廊道寻找俞某某，2时20分许4人前后在10#下料口篦子处看到反光服，皮带下方有血迹，随后付某某（某制造有限公司安全部安全员）向县应急管理局电话汇报了俞某某失联情况，柴某分别给110、120、119打电话报告，并开展救援工作。
（三）事故应急处置及评估情况
1.事故信息接报及响应情况
2时35分，刘某向张某某1进行汇报，张某某1安排尽快向相关部门报告。
2时44分，付某某向县应急管理局电话汇报了俞某某失联情况。
3时05分、3时06分、3时15分柴某分别拨打110、120、119，同时组织现场救援。
2.事故现场应急处置情况
4月15日2时20分许，某制造有限公司立即组织两台装载机进行清料，同时某租赁站联系了1辆平板车和1台挖掘机赶往事故现场。
3时30分许，110、120、119接到报警陆续抵达事故现场，迅速展开救援行动。随后，县应急管理局、北庭工业园区管委会及商工局等相关单位也赶至现场。副县长沙鑫、副县长、县公安局局长薛靖到达现场开展救援指挥工作，并有序部署各项救援任务。现场指挥人员根据救援作业面需求安排挖掘机、铲车开展救援。同时组织企业职工设置警戒线、装填沙袋、搭建支模和脚手架，防范次生事故的发生。
3.医疗救治和善后情况
19时30分许，救援人员在10#下料口篦子处发现俞某某，随后消防救援人员将俞某某抬出后，经现场医护人员现场检查，已无生命体征，随即将俞某某尸体送往吉木萨尔县殡仪馆。
4月16日，某租赁站与死者（俞某某）家属双方签署赔偿协议书，经过双方协商，确定对死者家属的赔付款总额为140万元，并依照相关法律法规及程序，将赔偿款项支付给死者家属。死者已于4月17日妥善安葬。
4.事故应急处置评估
经事故调查组评估，承包单位人员发现俞某某失联后马上报告某制造有限公司组织人员开展寻找，2时20分许在10#下料口篦子处看到反光服后迅速开展现场救援，某制造有限公司及时报县应急管理局、110、120、119进行应急救援。事故发生后，县委县人民政府高度重视，相关职能部门救援响应迅速、及时、有效，现场处置得当，救援过程无次生衍生事故发生。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
俞某某，男，汉族，35岁，身份证号：6523**********2039，户籍地：新疆奇台县，所属单位：某租赁站，事故调查组依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（gb6721-1986）规定，核定事故直接经济损失143万元。
四、事故原因分析
（一）事故直接原因
某租赁站员工俞某某违反某制造有限公司《堆棚安全操作规程》，在取料作业过程中未与取料设备保持安全距离，被熟料压埋窒息死亡，且某租赁站员工张某某3违反某制造有限公司《堆棚安全操作规程》，未确保堆棚内人员安全，直接打开10#下料口，是导致事故发生的直接原因。
（二）间接原因
1.某租赁站未严格履行主体责任，未制定本单位安全生产规章制度；未制定全员安全生产岗位责任制；未对从业人员进行安全生产教育和培训；未严格执行某制造有限公司《堆棚安全操作规程》。
2.某制造有限公司对承包单位管理不严格，未落实《承包方来公司管理程序》，未将某租赁站纳入公司统一协调、管理，未及时检查发现某租赁站未建立安全生产规章制度；对某租赁站从业人员培训不到位；未及时检查发现某租赁站执行《堆棚安全操作规程》不到位；风险辨识不到位，未对熟料堆棚进行风险辨识；未设置熟料堆棚安全警示标识。
（三）其他可能因素排查
吉木萨尔县公安部门通过现场勘察、调查询问、尸体检验等工作，排除人为故意刑事嫌疑。
（四）事故性质认定
经调查认定，吉木萨尔县某制造有限公司“4·15”一般窒息事故是一起因作业人员未与取料设备保持安全距离，且同班作业人员违反操作规程打开10#下料口，造成一名作业人员被熟料压埋窒息死亡的一般生产安全责任事故。
五、有关部门主要问题
（一）县应急管理局作为行业监督部门，对某制造有限公司负有监督管理职责，2025年对某制造有限公司开展检查3次，发现隐患4条、提出建议2条，均已复查且企业已完成整改，对企业开展了主要负责人、安全管理人员法治大培训和工贸行业特殊作业监护人培训，但在安全生产监管中存在不细、不全问题，未及时发现企业未将承包单位纳入统一协调、管理问题。
（二）北庭工业园区管委会作为属地管理单位，对某制造有限公司负有属地管理职责，开展安全生产日常管理不到位，且2025年对某制造有限公司安全生产检查中，均未反馈检查记录相关情况。
（三）县商务和工业信息化局作为行业管理部门，对某制造有限公司负有安全生产管理责任，要将安全生产作为行业管理的重要内容，但2025年对某制造有限公司仅开展现场座谈1次，指导督促某制造有限公司加强安全管理不足。
六、对有关责任人员和责任单位的处理建议
（一）因在事故中死亡免予或不予追究责任人员（共1人）
俞某某，男，群众，某租赁站员工，安全意识淡薄，违反某制造有限公司《堆棚安全操作规程》，在取料作业过程中未与取料设备保持安全距离，被熟料压埋窒息死亡。对事故负有直接责任，鉴于其在本次事故中死亡，建议免予追究其责任。
（二）建议移送司法机关处理的人员（共1人）
张某某3，男，群众，某租赁站员工，安全意识淡薄，违规作业，未落实某制造有限公司《堆棚安全操作规程》，未在启动下料口皮带前确认设备周围无人员和障碍物，直接打开10#下料口，导致事故发生。对本次事故负有直接责任，涉嫌重大责任事故罪，建议移送司法机关依法追究刑事责任。
（三）对事故有关责任人员的行政处罚建议（共3人）
1.张某某1，男，中共党员，某制造有限公司党支部书记、董事长、经理，对公司安全生产工作全面负责，疏于安全管理，未将某租赁站纳入公司统一协调、管理；未严格落实《承包方来公司管理程序》；未及时检查发现承包单位未建立安全生产规章制度和操作规程；未落实督促、检查本单位的安全生产工作，未及时检查发现某租赁站违反操作规程问题；风险辨识不到位，未对熟料堆棚进行风险辨识，并未采取相应措施设置熟料堆棚安全警示标识等。对事故发生负有领导责任，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第二项、第五项之规定，建议由吉木萨尔县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条之规定给予行政处罚。
2.王某某1，男，中共党员，某制造有限公司运营管理部部长，某制造有限公司安全生产领导小组成员，履行岗位安全职责不到位，对承包单位安全生产资质和安全生产条件审核把关不严，未督促承包单位建立安全生产规章制度和操作规程，未督促某租赁站从业人员进行安全生产教育和培训；未落实检查本单位的安全生产工作，未及时制止和纠正某租赁站作业人员违规作业行为。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第五项、第六项之规定，对事故发生负有责任。建议吉木萨尔县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定给予行政处罚。
3.柴某，男，中共党员，某制造有限公司安全生产监督管理部部长，未全面履行安全管理人员职责，对承包单位安全生产资质和安全生产条件审核把关不严，未督促承包单位建立安全生产规章制度和操作规程，未督促某租赁站从业人员进行安全生产教育和培训；未落实检查本单位的安全生产工作，未及时制止和纠正某租赁站作业人员违规作业行为。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第五项、第六项之规定，对事故发生负有责任。建议吉木萨尔县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定给予行政处罚。
（四）对事故有关责任单位的行政处罚建议
1.某制造有限公司，安全管理不到位，未将某租赁站纳入公司统一协调、管理；未及时检查发现某租赁站未建立安全生产规章制度；对某租赁站从业人员培训不到位；未及时检查发现某租赁站执行《堆棚安全操作规程》不到位；风险辨识不到位，未对熟料堆棚进行风险辨识；未设置熟料堆棚安全警示标识，是事故发生责任单位。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十五条、第四十四条第一款、之规定。建议吉木萨尔县应急管理局依照《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项之规定给予行政处罚。
2.某租赁站，未严格履行安全生产主体责任；未制定本单位安全生产规章制度；未制定全员安全生产岗位责任制；未对从业人员进行安全生产教育和培训；未严格执行某制造有限公司《堆棚安全操作规程》，是事故发生责任单位。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条、第二十八条之规定。建议吉木萨尔县应急管理局依照《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项之规定给予行政处罚。
（五）对有关公职人员的处理建议
1.富某，中共党员，男，汉，北庭工业园区管委会党工委委员、管委会副主任，开展安全生产日常管理不到位，且2025年对某制造有限公司安全生产检查中，均未反馈检查记录相关情况，建议由北庭工业园区管委会派驻纪检组对党工委委员、管委会主任富建使用“第一种形态”进行提醒谈话。
2.李某，中共党员，男，汉，县商务和工业信息化局党组成员、副局长，2025年对某制造有限公司仅开展现场座谈1次，指导督促某制造有限公司加强安全管理不足，建议由商务和工业信息化局派驻纪检组对党组成员、副局长李虎使用“第一种形态”进行提醒谈话。
3.杨某，中共党员，女，回，县应急管理局工贸负责人，在安全生产监管中存在不细、不全问题，未及时发现企业未将承包单位纳入统一协调、管理问题，建议由县应急管理局派驻纪检组对工贸负责人杨玲使用“第一种形态”进行提醒谈话。
（六）其他处理建议（共3人）
1.刘某，男，中共党员，某制造有限公司党支部委员、副经理、环境总监，主管生产运营管理。履行岗位职责不到位，对下属运营管理部管理不严，未督促运营管理部加强对承包单位的管理，导致承包单位安全管理存在疏漏，且未能及时发现并纠正作业人员违规操作行为。建议由企业按照公司管理规定进行内部处理，并将处理结果报县应急管理局。
2.李某某，男，中共党员，某制造有限公司生产运营部副部长，主管制成工段。履行岗位职责不到位，未加强对承包单位的管理，未及时检查承包单位作业过程安全管理工作，未及时发现操作人员违规作业行为。建议由企业按照公司管理规定进行内部处理，并将处理结果报县应急管理局。
3.彭某某，男，群众，某制造有限公司生产运营部工段长。履行岗位职责不到位，未及时发现承包单位操作人员违规作业行为。建议由企业按照公司管理规定进行内部处理，并将处理结果报县应急管理局。
七、事故整改和防范措施
（一）某制造有限公司
一是将承包单位纳入统一协调、管理，严格审查承包单位的资质和安全生产条件，督促承包单位建立健全安全生产管理制度和操作规程，加强对承包单位作业人员的安全教育和技术交底，督促严格执行岗位安全操作规程。二是要对全厂生产作业场所进行全面的风险辨识和分析，按照辨识分析结果，严格落实管控措施；并在有较大危险因素场所设置明显安全警示标志。三是保证安全生产所必需的资金投入，确保问题整改到位。四是要组织开展全厂水泥生产线各环节安全风险隐患大排查，对关键岗位、重点部位、特殊环节进行系统梳理，强化日常及专项安全检查，消除潜在的安全隐患，严格落实整改措施。五是组织开展“反三违”专项整治活动，加强作业现场巡查管理，及时发现并纠正从业人员各类违章行为的发生。六是建立完善生产经营单位事故隐患内部报告奖励机制，充分调动生产经营单位负责人和从业人员双方积极性，深化事故隐患排查治理。
（二）某租赁站
要进一步落实安全生产主体责任，提高安全生产管理水平。一是建立健全安全生产规章制度，并确保其得到有效执行。二是加强对从业人员安全生产教育和培训，确保从业人员熟悉掌握安全操作规程、安全防护措施及风险因素，不断提高现场安全意识。三是落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，及时消除生产安全事故隐患。四是组织开展“反三违”专项整治活动，加强作业现场巡查管理，及时发现并纠正从业人员各类违章行为的发生。
（三）负有安全生产监督管理职责的相关部门
县应急管理局针对此次事故暴露出的问题，认真开展安全专项检查，突出重点，加强同类企业安全检查，及时排查消除各类安全隐患，严格落实隐患整改工作；以此次事故为警示案例，开展事故警示教育大会；督促企业强化风险辨识与管控，加强对承包单位的管理以及安全生产教育和培训，压实企业安全生产主体责任。
北庭工业园区管委会要加强安全专业人员的配置，提升发现隐患能力，定期对园内企业进行检查。严格督促园内企业落实主体责任，不断强化教育培训，提高员工的安全意识和操作技能，预防和减少生产安全事故的发生。
县商务和工业信息化局要落实“三管三必须”要求，将安全生产作为行业管理的重要内容，从行业规划、产业政策、法规标准、行政许可等方面加强安全生产工作，指导督促工业企业加强安全管理。
