近日，湖州市应急管理局发布《长合区安吉强达混凝土有限公司“5.27”一般生产安全坍塌死亡事故调查报告》。
2024年5月27日晚20时58分许，安吉强达混凝土有限公司在砂浆搅拌车间实施机制砂(黄沙) 高位料仓捅仓作业过程中，因料仓内堆积的机制砂 (黄沙) 坍塌，造成正在捅仓作业的章某某和下仓救援的阎某某被埋。阎某某随后被救，章某某因沙埋较深，窒息时间过长，救出后经抢救无效死亡的一般生产安全事故，直接经济损失170万元。
经事故调查认定：
安吉强达混凝土有限公司“5.27”坍塌死亡事故，是一起因机制砂 (黄沙) 高位料仓存在严重设计缺陷､作业人员风险意识不强，安全措施不到位，违章冒险作业，应急措施不到位，导致料仓机制砂(黄沙)坍塌，造成2人被埋，其中1人经抢救无效死亡的一般生产安全责任事故｡
事故发生单位：
安吉强达混凝土有限公司，成立于2013年3 月1日，注册地位于浙江省湖州市安吉县天子湖镇南店村235国道1号，注册资金壹仟贰佰万元，占地面积20亩。法定代表人泮某。经营范围包括商品混凝土生产、销售，建筑材料、水泥制品销售。
事故涉及的机制砂（黄沙）高位料仓基本情况：
安吉强达混凝土有限公司砂浆搅拌车间东面设有商品混凝土配料区，从北至南一字排开，分别为（细砂）高位料仓、（石子）高位料仓、（石子2）高位料仓，（瓜子片）高位料仓，机制砂（黄沙）高位料仓。其中：机制砂（黄沙）高位料仓为长方形钢筋混凝土结构，长10米，宽9.4米，高14米（料仓内侧高10米，有4米高底座，底座下方安装输料设备，料仓底部开有4个长2.8米、宽2.4米的锥形卸料口），卸料口下方设备为配料斗、称斗、送料皮带机。物料通过卸料口阀门调节，依靠机制砂（黄沙）自身重力掉落至配料斗内，经称重后，由送料皮带机与其他物料一并输送至搅拌机搅拌。机制砂（黄沙）高位料仓上部为原材料分料皮带机，料仓内部北侧设有金属检修直梯（无防护笼）一个。
事故发生经过：
2024年5月27日晚17时30分左右，安吉强达混凝土有限公司砂浆搅拌车间混凝土配料机机制砂 (黄沙) 高位料仓发生物料结块堵塞现象。企业生产主管章某某，决定对被堵塞的机制砂 (黄沙) 高位料仓进行捅仓作业。随即安排当班员工吴某某､陈某某､刘某某3人进入机制砂 (黄沙) 高位料仓 内部进行疏通作业。由吴某某负责通过对讲机与料仓底部出料口人员进行沟通，由陈某某负责水泵遥控开关，由刘某某通过料仓直梯下到料仓一半的位置，用高压水枪对被堵塞的料仓卸料口用水冲击疏通｡
作业持续了半个小时，被堵塞的卸料口疏通状况毫无进展｡ 此时，来到现场的生产主管章某某，让人拿来6米长的竹梯，用绳子将竹梯放到仓底位置｡然后，章某某戴着安全帽，腰上系了安全绳，将绳子一头系在钢直梯上，下到料仓底部进行疏通作业｡
章某某下到料仓底部后，将身上的安全绳解开｡当时，一起作业的员工提醒章某某要系上安全绳，但章某某不听，继续在仓底用高压水枪冲击卸料口和周边板结的沙子。8时许，料仓顶部的照明灯出现跳闸。吴某某通过对讲机叫来机修工邓某某进行维修｡期间，当班机修工阎某某也一并来到现场帮助维修｡
照明灯修复后，章某某继续在仓底实施疏通作业。8时30分许，料仓内堆积的机制砂 (黄沙) 出现了第一次坍塌，将正 在仓底疏通作业的章某某掩埋至胸口位置。见状，正在仓顶输送带上看章某某作业的阎某某､刘某某､邓某某3人立即爬下料仓，将章某某身边的沙子用铁锹挖开，对章某某实施救援。救援了约10分钟后，阎某某感觉周边的状态非常危险，便用手机给吴某某发信息，要求他报警。吴某某接到信息后，在仓顶对章某某喊:“章总，我们要不报警叫消防来帮忙救人？”章某某在仓底听到后，说不要报警，吴某某也就没有报警｡
8时50分左右，刘某某､邓某某在边坡上休息，阎某某在章某某身边继续挖沙救援。在已经挖到章某某腿部位置的情况下，料仓突然发生了第二次坍塌，大量黄沙直接将章某某和阎某某埋入黄沙之中｡
阎某某由于站立位置较高，在边坡上的邓某某迅速将其头部位置的黄沙挖开，使其能够保持呼吸。后经赶来救援的消防员近1个多小时的救援，于 22时左右将阎某某救出｡但章某某由于埋入较深，窒息时间过长，于5月28日凌晨5时30分左右被救出时，已不治身亡｡
高位料仓发生第一次机制砂 (黄沙) 坍塌，将章某某埋入 黄沙之中后，现场作业人员及时进行了救援，但未报警求救｡ 高位料仓发生第二次机制砂 (黄沙) 坍塌，将章某某､阎某某 埋入黄沙之中后，在场作业人员及时进行了救援，并拨打 119 报警求救｡
安吉天子湖镇消防应急救援队及时赶到现场进行施救，长 合区应急管理局､安吉县 120 急救中心，长合区公安派出所等 政府部门接报后，及时赶到事故现场参与救援｡经过 1 个多小 时的施救，成功救出了机修工阎某某｡但章某某由于埋入较深，窒息时间过长，救出后，经医院诊断，2024 年 5 月 27 日，安吉 县天子湖镇中心卫生院宣布章某某医学死亡｡根据《企业职工 伤亡事故经济损失统计标准》(GB/T6721) 核定，事故直接经济 损失为 170 万元｡
事故直接原因：
1. 安吉强达混凝土有限公司砂浆搅拌车间商品混凝土配料作业，机制砂 (黄沙)高位料仓存在着严重的设计缺陷｡该高位料仓为长方形钢筋混凝土结构，长10米，宽9.4米，高14米 (料仓内侧高10米，有4米高底座，底座下方安装输料设备)。高位料仓底部虽开有4个长2.8米､宽2.4米的锥形卸料口，但其倾斜角度仅在料斗连接部分。料仓底部存在大面积平整区域，极易造成机制砂 (黄沙) 沉积在底部，受潮结块。因此，据企业员工证实，该事故发生前，企业已多次发生料仓堵塞事故，堵塞严重时，便派人冒险进入料仓采用高压水枪冲击等疏通方式｡机制砂 (黄沙) 高位料仓设计存在的缺陷，是该起事 故发生的直接原因之一｡
2.安吉强达混凝土有限公司生产主管章某某，进入该企业工作仅一个多月，在组织本次高位料仓疏通过程中，不熟悉高位料仓作业要求，未进行风险辨识，在疏通进展缓慢的情况下，冒险进入料仓仓底进行疏通作业。且在员工提醒的情况下，不落实安全措施，不系好安全带。在发生第一次坍塌被埋，员工询问是否要报警救援的情况下，拒绝让员工报警，从而导致第 二次坍塌事故发生，是该起事故发生的直接原因之一｡
间接原因：
1.安吉强达混凝土有限公司员工吴某某，作为骨料供应和料仓负责人，以及在企业股权转让前负责过企业安全生产管理工作。在参与本次高位料仓堵塞疏通过程中，明知该高位料仓多次发生过堵塞，存在着严重的安全隐患，进仓作业风险极大的情况下，仍放任章某某进入仓底作业。且明知其不佩戴安全带，属于违章作业，但却制止不力，未认真履行料仓负责人的 职责，未采取果断措施中止疏通作业。尤其是在高位料仓发生第一次坍塌，章某某被埋，救援员工阎某某要求其报警求救的情况下，采取询问章某某意见，但不报警的态度，致使救援不力，造成第二次坍塌事故的发生，是该起事故发生的主要原因｡
2. 安吉强达混凝土有限公司对机制砂 (黄沙) 高位料仓存 在的严重设计缺陷视而不见，对高位料仓多次发生堵塞事故不采取积极有效的整改措施，放任员工冒险进入料仓内进行疏通作业。未制订严格的疏通作业方案和作业规程，未对料仓疏通风险进行辨识，未采取有效措施防范坍塌风险发生，未对疏通作业人员进行作业前安全教育和培训，致使进仓疏通作业人员在明知存在风险的情况下，仍冒险进行料仓内部疏通作业，是这起事故发生的重要原因｡
3.安吉兴达建设有限公司收购安吉强达混凝土有限公司股权后，未及时理顺企业安全生产管理，未明确相关管理人员的安全管理职责。安吉强达混凝土有限公司企业安全生产管理不严，安全风险管控措施不全，对职工的安全教育和培训不到位，职工安全风险意识不强，存在违章冒险作业，是这起事故发生的重要原因｡
4.安吉强达混凝土有限公司法人代表泮某，作为企业安全生产第一责任人，疏于安全管理，未及时完善企业安全生产管理，未明确企业安全生产管理人员的职责，未取得安全生产培训合格。对企业安全生产管理制度落实不严，监管不力，是这起事故发生的重要原因｡
事故责任认定及处理建议：
(一) 对相关人员的责任认定及处理建议
1.安吉强达混凝土有限公司生产主管章某某，安全意识淡薄，在不熟悉高位料仓作业要求，不落实安全措施的情况下，违章冒险进入机制砂 (黄沙) 高位料仓疏通作业。且在发生第一次坍塌的情况下，拒绝让人报警求救，致使发生2人被埋，1人死亡的坍塌事故，对此次事故的发生负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，建议免于追究相关法律责任｡
2.安吉强达混凝土有限公司员工吴某某，安全意识淡薄，作为骨料供应和料仓负责人，明知高位料仓存在严重的安全隐患，明知作业人员不佩戴安全带，属于违章作业，但未采取果断措施中止作业。尤其是在高位料仓发生第一次坍塌，救援员工要求其报警求救的情况下，不及时主动报警，造成救援不力，致使发生2人被埋，1人死亡的坍塌事故，对此次事故的发生负 有主要责任。建议按照有关规定，移交公安机关追究其刑事责任｡
3. 安吉强达混凝土有限公司法人代表泮某，疏于安全管理，未及时完善企业安全生产管理，未明确企业安全生产管理人员的职责，未取得安全生产培训合格。对企业安全生产管理制度落实不严，监管不力，对此次事故的发生负有领导责任，建议长合区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十 五条第一款之规定对其进行处罚｡
(二) 对相关单位的责任认定及处理建议
安吉强达混凝土有限公司安全生产主体责任落实不到位，安全管理缺失，企业负责人､安全管理人员未参加安全生产知识和管理能力培训，安全生产规章制度和岗位操作规程不完善，管理人员违章指挥､冒险作业，违章操作，安全生产意识淡薄，应急处置严重失误。对事故的发生负有主要责任｡建议长合区应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四 条第一款之规定，给予相应处罚｡
