宁阳宏润混凝土有限公司
“12·15”窒息事故调查报告
根据省审计厅移交线索，依据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规的规定，2022年1月19日，宁阳县人民政府成立了由县应急局、县纪委监委、县公安局、县总工会、县工信局、八仙桥街道办事处等部门单位组成的事故调查组，并邀请县检察院派员参加，聘请专家参与调查。
调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，经过现场勘察、查阅资料、询问相关人员、分析论证，查清了事故经过，查明了事故原因，认定了事故责任，提出了对事故责任单位和责任人的处理意见建议和防范整改措施。现将有关情况报告如下：
一、事故基本情况
（一）事故相关单位概况
宁阳宏润混凝土有限公司。类型：有限责任公司，住所：宁阳县宁阳镇杨庄村南邻，负责人：王阔，成立日期：2009年6月23日，统一社会信用代码：91370921606278382，经营范围包括：预拌商品混凝土生产、销售。
（二）事故发生车间和设备基本情况
宁阳宏润混凝土有限公司砂料车间东南侧，设置四座高三米多的斗型料仓（见下图），1号料仓内装地砂，2号料仓内装河砂，河砂含水量较大，3号和4号料仓内装石子，根据相关人员描述，事故发生在2号料仓。料仓上铺设筛网。铲车司机通过铲车将粗砂料经筛网过滤后运至斗型料仓内，料仓内的细砂料从底部出料口卸出，再通过传送带运输至车间外的搅拌机内。
因料仓较高，进出不方便，且正常的生产工作中不需要人工进入料仓，除因天气寒冷，砂料板结造成出料口封堵，需进入料仓人为清理的情况下。
二、事故发生经过和应急处置工作情况
（一）事故发生经过
事故发生时除毕朋亮外无其他人员在场，现场无目击证人，现场无监控。根据工伤证明材料和证人证言，事故调查组综合推定，事故发生经过如下：2020年12月15日14时左右，宁阳宏润混凝土有限公司操作工王飞在公司宿舍打电话给公司铲车司机毕朋亮，邀其打牌。毕朋亮电话一直未接，王飞来到厂区寻找毕朋亮并继续给他打电话。王飞听到毕朋亮的电话在砂料仓响，随即爬上钢架，把头探进仓内发现毕朋亮侧躺在仓内。王飞打电话给经理刘恩来让他过来帮忙。刘恩来、王阔、王飞等人一起用铲车把毕朋亮运出料仓，毕朋亮身上无外伤和血迹，呼喊无应答。刘恩来用车将毕朋亮送到宁阳县中医院。15时30到达宁阳县中医院，医院立即开始抢救。17时，毕朋亮经抢救无效死亡。医院初步诊断证明记载为：“窒息，猝死，急性心肌梗死，心脏骤停”。
事故调查组调取了宁阳县中医院就诊记录，其中居民死亡医学证明（推断）书中记录到引起毕朋亮直接死亡的情况为“塌方”。调取了宁阳县人力资源和社会保障局的工伤认定材料，其中工伤认定决定书中记录到“毕朋亮在混凝土生产车间料仓检修设备时，因设备原因导致大量沙涌入仓内将其掩埋窒息”。
（二）事故报告情况
事故发生后，宁阳宏润混凝土有限公司未向宁阳县应急管理局及负有安全生产监督管理职责的部门进行报告。
（三）事故人员伤亡和经济损失：
死者：毕*亮，男，32岁，山东省泰安市宁阳县东疏镇郑庄村人，身份证号：37092119******0331。毕*亮因在生产车间检修设备时，大量砂涌入仓内将其掩埋窒息。
事故造成直接经济损失115万元。
三、事故原因和性质
（一）直接原因
毕朋亮在生产车间检修设备时，未规范生产行为，砂石塌方，将其掩埋窒息是导致事故发生的直接原因。
（二）间接原因
宁阳宏润混凝土有限公司安全生产主体责任落实不到位。未落实岗位安全生产责任制，未制定料仓安全操作规程，安全管理制度未落实；未对有限空间作业人员进行安全教育培训；危险作业管理不规范，在有限空间作业时未安排专人进行现场管理。
（三）事故性质
经调查认定，该起事故是一起一般生产安全责任事故。
四、责任认定及处理建议
（一）建议免于追究责任的人员
毕朋亮，宏润混凝土作业人员，违章操作，对该起事故负有直接责任。鉴于毕朋亮已在事故中死亡，建议不再追究其责任。
（二）建议给予行政处罚人员
王阔，宁阳宏润混凝土有限公司主要负责人。1、未严格履行主要负责人安全生产管理职责，未严格督促检查本单位的安全生产工作、及时消除生产安全事故隐患，对事故的发生负有主要领导责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条第（一）项的规定，建议由宁阳应急局对其处上一年年收入30%的罚款。2、事故发生后，未按照规定向应急部门和有关部门报告事故。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条第（一）项的规定，建议由宁阳县应急局对其处上一年年收入100%的罚款。合并处罚，建议由宁阳县应急局对其处上一年（2019年）年收入100%的罚款。
（三）相关行政处罚建议
宁阳宏润混凝土有限公司，对事故发生负有直接责任。依据《生产安全事故罚款处罚规定》（试行）第十四条第一款、第二款和《〈生产安全事故报告和调查处理条例〉罚款处罚暂行规定》(国家安全生产监督管理总局第13号令)第十二条第（一）项的规定，分别给予宁阳宏润混凝土有限公司人民币伍拾万元，人民币壹佰万元罚款的行政处罚。合并处罚，建议由宁阳县应急管理局对该企业处以壹佰伍拾万元人民币的罚款。
（四）建议给予党纪处分人员
王阔，宁阳宏润混凝土有限公司主要负责人，中共党员，未按规定向有关部门报告，对事故发生负有主要领导责任，建议由县纪委监委对其进行问责。
（五）其他处理建议
1、宁阳宏润混凝土有限公司。建议由宁阳县应急局会同宁阳县工业和信息化局和宁阳县八仙桥街道办事处对宁阳宏润混凝土有限公司进行约谈。由县安委会办公室下发事故通报，在全县范围内对宁阳宏润混凝土有限公司进行通报批评。
2、宁阳县八仙桥街道办事处。建议由宁阳县安委会办公室对其进行约谈。
五、事故防范和整改措施
为深刻吸取事故教训，有效防范类似生产安全事故的发生，提出以下事故防范和整改措施：
（一）宁阳宏润混凝土有限公司，要牢固树立安全发展理念，强化红线意识，树立底线思维，克服松懈麻痹思想，严格履行安全生产主体责任，进一步加强安全生产管理，保障安全生产资金的投入。严格落实岗位安全生产责任制，制定岗位安全操作规程，加强对员工的安全生产教育培训，严格按照公司制定的应急预案进行演练，加强对公司职工危险作业的管理，加强隐患风险分析和排查治理，防范类似事故发生。
（二）宁阳县工业和信息化局要按照“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的有关要求，在行业规划、产业政策、法律标准、行政许可等方面推进安全生产工作，指导督促工业行业加强安全生产管理，强化企业安全生产主体责任的落实。
（三）八仙桥街道办事处要严格落实属地监管责任，认真履行监督监察职责。按照“网格化、实名制”监管要求，加大执法检查力度，做到对辖区内生产经营单位无缝隙监管。
（四）八仙桥街道办事处要对辖区开展一次关于事故报告制度的专题会议，加强宣传教育，避免生产安全事故的瞒报、漏报。
